Private Krankenversicherung: Ablehnungen sind nicht immer rechtens!

Die private Krankenversicherung zahlt am liebsten nur dann, wenn es sich nicht irgendwie vermeiden lässt. Manchmal bleibt Mitgliedern der Ganz vor Gericht nicht erspart.

Wer in einer privaten Krankenversicherung untergekommen ist, genießt dort häufig einige Vorteile gegenüber den gesetzlichen Kassen. Der Leistungsumfang variiert zwar von Tarif zu Tarif. Abseits des Basistarifs übersteigt er jenen der gesetzlichen Krankenversicherung in der Regel aber sehr deutlich. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Versicherer jede Behandlung einfach durchwinken würden. Im Gegenteil, immer wieder kommt es zu Ablehnungen, welche die Versicherten aber nicht unbedingt einfach akzeptieren müssen.

Über ein Beispiel davon berichteten vor Kurzem die Anwälte von CLLB. Jene konnten vor Gericht einen Erfolg für einen Versicherungsnehmer erzielen, welchem die Kostenübernahme für einen refraktiven Linsenaustausch zur Behebung von Fehlsichtigkeit verweigert wurde. Zu Unrecht, wie sich im Laufe des Verfahrens herausstellen sollte. Der Argumentation des Versicherers, dass es sich dabei um eine „risikobehaftete Lifestyle-OP“ handeln würde, waren die Richter letztlich nicht gewillt zu folgen.

Darauf kommt es an

Durch einen gerichtlich bestellten Gutachter wurde letztlich nachgewiesen, dass es sich um einen medizinisch notwendigen Eingriff handelt. Genau das ist allgemein das Zauberwort, wenn es in der PKV um die Frage der Kostenübernahme geht. Immer wieder versuchen einige Anbieter, bestimmte Leistungen als nicht notwendig zu titulieren, um sich so vor der Übernahme der daraus entstehenden Kosten zu drücken. Manch einer unterstellt den Verantwortlichen dabei sogar, dass zum Teil wissentlich wider besseren Wissens Leistungen versagt werden in der Hoffnung, dass die Versicherten dies einfach akzeptieren werden.

So eine Boshaftigkeit sei an dieser Stelle niemandem nachgesagt und ganz im Sinne von „im Zweifel für den Angeklagten“ sei davon auszugehen, dass jegliche Fehlentscheidungen aufgrund von Irrtümern entstehen. Warum diese zustande kommen, ist für einen Versicherungsnehmer letztlich aber ohnehin uninteressant. Wichtig ist nur zu wissen, dass es Mittel und Wege gibt, um gegen derartige Entscheidungen anzugehen.

Nicht immer eine einfache Sache

In vielen Fällen reicht es schon aus, das Gespräch mit der Versicherung zu suchen und genau darzulegen, warum ein bestimmter Eingriff medizinisch notwendig ist. Die privaten Kassen haben dann im Rahmen der Kulanz genügend Spielraum, um auch in einigen Fällen in Grauzonen einer Kostenübernahme zuzustimmen. Stellt die PKV sich jedoch partout quer, bleibt den Mitgliedern nur der Gang vor Gericht. Ein solcher Prozess ist nicht immer einfach und er kann sich schon mal Monate oder noch länger hinziehen.

Gerade bei teuren Eingriffen lohnt sich die Mühe aber, da sich auf diese Weise in manchen Fällen Tausende von Euro einsparen lassen. Außerdem tut jeder mit einer gerichtlichen Entscheidung auch etwas Gutes für andere Versicherte. Die können Urteile bei künftigen Streitigkeiten als Argumente heranziehen und erhalten dadurch eine sehr viel bessere Verhandlungsposition. Die privaten Krankenversicherungen können sich mittlerweile durch diverse Urteile beispielsweise nicht mehr einfach mit dem pauschalen Verweis auf irgendwelche Risiken herausreden, was in der Vergangenheit gerne und häufig geschah.

Rechte in der privaten Krankenversicherung einfordern

Natürlich gibt es auch Fälle, in denen die private Krankenversicherung völlig zu Recht eine Kostenübernahme ablehnt. Das ist beispielsweise bei reinen Schönheits-OPs der Fall, welche aus medizinischer Sicht in der Regel nicht notwendig sind und allein aus kosmetischen Gründen durchgeführt werden. Wer sich aber sicher ist, einen berechtigen Anspruch auf Kostenübernahme zu haben, sollte dieses Recht im Zweifel auch mit allem Nachdruck einfordern. Schließlich werden genau dafür jeden Monat aufs Neue Beiträge gezahlt, welche in den letzten Jahren auch noch stark gestiegen sind.

Aufgrund der vielen Besonderheiten in der PKV ist es auch keine Alternative, einfach den Anbieter zu wechseln. Prinzipiell ist das zwar mögliche, allerdings mit derart vielen Nachteilen verbunden, dass es sich für die meisten nicht einmal lohnt, über so etwas nachzudenken. Allenfalls die Wahl eines neuen Tarifs beim bisherigen Versicherer ist eine Überlegung wert, was auf Entscheidungen bei der Leistungsübernahme aber natürlich keinerlei Einfluss hat. Umso mehr ist es daher wichtig, auf Leistungen zu bestehen und sich nicht einfach abwimmeln zu lassen.

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